Quem pode se inscrever:

Titulares:

Servidores ativos e aposentados.

"Dependentes" naturais:

a) o cônjuge, ou companheiro ou companheira de união estável;

b) o companheiro ou companheira de união homoafetiva, comprovada a co-habitação por período igual ou superior a dois anos;

c) a pessoa separada judicialmente ou divorciada, com percepção de pensão alimentícia, desde que não exista, no plano, dependentes com a descrição constante nas letras "a" e "b";

d) os filhos, enteados, menores sob guarda ou tutela concedida por decisão judicial até 21 (vinte e um) anos de idade ou, se inválidos, enquanto durar a invalidez;

e) os filhos, enteados, menores sob guarda ou tutela entre 21 (vinte e um) e 24 (vinte e quatro) anos de idade, dependentes economicamente do servidor e estudantes de curso regular reconhecido pelo Ministério da Educação.

Dependentes econômicos:

O pai ou padrasto, a mãe ou madrasta, dependentes economicamente do servidor ativo ou  inativo, conforme declaração anual de Imposto de Renda, que constem no assentamento funcional, poderão ser inscritos no plano de saúde desde que o valor do custeio seja assumido pelo próprio servidor.

 

Documentos necessários para inscrição

- Proposta de Inscrição assinada pelo titular – devidamente preenchida e impressa frente e verso na mesma folha.

- Ficha de Pré-Inscrição da Patrocinadora AUTORIZADA e assinada pelo titular - Para cada um dos beneficiários do grupo familiar.

- Perfil da Saúde do Associado - devidamente preenchido e assinado para cada um dos inscritos.

- Titular - comprovante de residência (conta de luz, água, gás, telefone ou IPTU) e contracheque. Quando aposentado, apresentar Diário Oficial.

- Cônjuge ou ex-cônjuge – Para cônjuge deve ser apresentada Certidão de Casamento e CPF – Para ex-cônjuge, a documentação necessária é Certidão de Casamento averbada; processo de separação, onde conste a partilha dos bens do casal e a determinação judicial sobre a responsabilidade de cada um dos cônjuges após a separação, comprovando que o titular deverá pagar a pensão alimentícia para o ex-cônjuge; cópia do contracheque onde conste o desconto da pensão alimentícia, CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde. No caso de ex-cônjuge, só será aceita inscrição caso não haja cônjuge ou companheira.

- Companheiro(a) - Cédula de Identidade; Declaração do titular, subscrita por 2 (duas) testemunhas, com firma reconhecida, atestando coabitação por, no mínimo, 2 (dois) anos; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde.

- Filhos(as) ou enteados(as) solteiros(as) menores de 21 anos - Certidão de Nascimento do(a) dependente; Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com a mãe/pai do(a) dependente, no caso de enteado(a); CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde.

- Filhos(as) ou enteados(as) solteiros(as), entre 21 e 24 anos - Certidão de Nascimento do(a) dependente; Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com o pai (ou mãe) do(a) dependente, no caso de enteado(a); CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde.

- Filhos(as) ou enteados(as) maiores inválidos(as) - Certidão de Nascimento do(a) dependente; Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com a mãe/pai do(a) dependente, quando se tratar de enteado(a); CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde.

- Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela menores de 21 anos - Certidão de Nascimento, Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde.

- Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela entre 21 e 24 anos - Certidão de Nascimento, Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde.

- Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela a partir de 21 anos e inválidos - Certidão de Nascimento, Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde.

- Pai/Mãe - Carteira de identidade do proponente; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde e carteira de identidade do titular; documento original fornecido pela patrocinadora informando que o dependente consta no assentamento funcional; declaração modelo CAPESESP.

- Padrasto/Madrasta - Carteira de identidade do proponente; CPF; PIS/PASEP; Cartão Nacional de Saúde e carteira de identidade do titular; declaração de convívio marital do proponente com a mãe ou pai do titular; documento original fornecido pela patrocinadora informando que o dependente consta no assentamento funcional; declaração modelo CAPESESP.

 

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Tabela CAPESAÚDE ASSISTÊNCIA SUPERIOR I

Assistência Superior I - Vigência 01/02/2017

Faixa de Remuneração (R$) Faixas Etárias
 
  0 a 18 anos 19 a 23 anos 24 a 28 anos 29 a 33 anos 34 a 38 anos 39 a 43 anos 44 a 48 anos 49 a 53 anos 54 a 58 anos 59 anos ou mais
Até 1.499,00 132,48 179,64 248,23 294,47 368,71 417,86 508,41 667,06 828,41 1.037,07
De 1.500,00 a 1.999,00 146,31 194,51 264,23 313,13 388,64 438,69 531,97 693,40 857,57 1.069,76
De 2.000,00 a 2.499,00 160,42 209,37 280,24 329,99 406,78 457,72 555,55 719,77 886,74 1.102,47
De 2.500,00 a 2.999,00 172,64 224,24 296,25 346,88 424,93 476,79 577,19 744,13 913,91 1.135,16
De 3.000,00 a 3.999,00 186,62 237,34 310,49 363,74 443,12 495,84 598,82 768,51 941,08 1.165,84
De 4.000,00 a 5.499,00 205,92 262,86 337,14 394,79 475,45 529,09 643,75 816,58 992,27 1.226,57
De 5.500,00 a 7.499,00 216,35 275,96 351,36 409,89 491,83 546,35 663,44 838,97 1.017,45 1.255,27
Acima de 7.500,00 228,55 289,04 365,62 424,99 508,19 563,64 683,14 855,22 1.042,62 1.283,96

 

OBS.: Para pai ou padrasto, mãe ou madrasta, dependentes economicamente do servidor ativo ou inativo, conforme declaração anual de Imposto de Renda, que constem no seu assentamento funcional, deverá ser acrescido o valor do custeio patronal.

COPARTICIPAÇÃO FINANCEIRA EM PROCEDIMENTOS MÉDICOS
   
Consultas 30%
   
Consultas / Sessões de Acupuntura, TerapiaOcupacional, Fonoaudiologia, Psicoterapia e Nutrição
30%
   
Demais procedimentos e eventos em saúde, equipamentos, dispositivos e outros produtos ou insumos, exceto quimioterapia, radioterapia, terapia renal, coletores e adjuvantes de proteção e segurança 30%, limitado a R$150,00 por evento 
   
Exames 20% limitados a R$ 150,00 por procedimento realizado
   
Internações

R$ 150,00 por internação em enfermaria
R$ 200,00 por internação em apartamento