Tabela Sob Medida Distrito Federal / Enfermaria - Vigência 01/04/2019

Abrangendo o Distrito Federal. 

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Faixa Etária
Sob Medida

 Distrito Federal

Enfermaria
De 0 a 18 anos 258,06
De 19 a 23 anos 322,57
De 24 a 28 anos 422,55
De 29 a 33 anos 456,36
De 34 a 38 anos 524,80
De 39 a 43 anos 629,77
De 44 a 48 anos 755,75
De 49 a 53 anos 846,44
De 54 a 58 anos 990,29
Acima de 59 anos 1.287,38

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Aos valores acima demonstrados, deverão ser acrescidos de R$ 5,95 (cinco reais e noventa e cinco centavos) referentes ao custeio do Pecúlio Ordinário, por titular do Plano.
 
Para cada beneficiário vinculado será cobrado o valor mínimo de R$ 40,00, independente da contribuição do órgão patrocinador.
 
 
Coparticipações
 
I. Consultas em consultório: R$ 20,00;
II. Consultas em pronto-socorro: R$ 30,00;
III. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos do Grupo A: R$ 4,00;
IV. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos do Grupo B: R$ 20,00;
V. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos do Grupo C: R$ 40,00;
VI. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos do Grupo D: R$ 90,00;
VII. Procedimentos ambulatoriais de reabilitação: R$ 4,00;
VIII. Procedimentos ambulatoriais de monitorizações e terapêutica: R$ 20,00;
IX. Demais consultas, sessões e terapias: R$ 4,00;
X. Nas internações para tratamento de transtornos psiquiátricos que ultrapasse o período mínimo de custeio integral, previstos nas normas editadas pela
ANS e vigentes à época do evento: R$ 150,00;
XI. Demais internações: R$ 150,00.