Tabela Sob Medida Centro-Oeste / Apartamento - Vigência 01/04/2018

Abrangendo os estados do Acre, Amazonas, Amapá, Pará, Rondônia, Roraima, Tocantins,Goiás, Mato Grosso e Mato Grosso do Sul.

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Faixa Etária
Sob Medida 

Norte e Centro-Oeste

Apartamento
De 0 a 18 anos 210,93
De 19 a 23 anos 221,47
De 24 a 28 anos 232,54
De 29 a 33 anos 255,79
De 34 a 38 anos 294,18
De 39 a 43 anos 382,42
De 44 a 48 anos 497,16
De 49 a 53 anos 571,73
De 54 a 58 anos 731,80
Acima de 59 anos 987,93

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
Aos valores acima demonstrados, deverão ser acrescidos de R$ 5,95 (cinco reais e noventa e cinco centavos) referentes ao custeio do Pecúlio Ordinário, por titular do Plano.
 
Para cada beneficiário vinculado será cobrado o valor mínimo de R$ 70,00, independente da contribuição do órgão patrocinador.
 
Coparticipações
 
I. Consultas em consultório: R$ 20,00;
II. Consultas em pronto-socorro: R$ 30,00;
III. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos do Grupo A: R$ 4,00;
IV. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos do Grupo B: R$ 20,00;
V. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos do Grupo C: R$ 40,00;
VI. Procedimentos diagnósticos e terapêuticos do Grupo D: R$ 90,00;
VII. Procedimentos ambulatoriais de reabilitação: R$ 4,00;
VIII. Procedimentos ambulatoriais de monitorizações e terapêutica: R$ 20,00;
IX. Demais consultas, sessões e terapias: R$ 4,00;
X. Nas internações para tratamento de transtornos psiquiátricos que ultrapasse o período mínimo de custeio integral, previstos nas normas editadas pela
ANS e vigentes à época do evento: R$ 150,00;
XI. Demais internações: R$ 150,00.