2. O que é Plano de Pecúlios?
- Os servidores ativos, inativos, os pensionistas e os ocupantes de cargo efetivo, comissionado ou de natureza especial e de emprego público, da Fundação Nacional de Saúde - FUNASA, Ministério da Saúde - MS, Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA, Universidade Federal de Pernambuco - UFPE e Instituto Brasileiro de Museus - IBRAM, Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Pernambuco - IFPE e Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia da Bahia - IFBA/BA;
- Os empregados, administradores e aposentados da CAPESESP.
No mesmo plano do titular pode-se inscrever os chamados dependentes naturais, como cônjuges e filhos menores ou inválidos, e os dependentes econômicos: pai e mãe com comprovação da dependência econômica conforme o convênio assinado com cada patrocinador.
Também é possível a adesão de dependentes-agregados, em planos próprios, limitada ao quarto grau de parentesco consanguíneo (exemplo: sobrinhos-netos, tios, avós e primos) ou até o segundo por afinidade (exemplo: sogro, genro, nora, cunhado) com o beneficiário titular.
- Proposta de Inscrição assinada pelo titular;
- Carteira de Identidade (deve, necessariamente, conter a naturalidade), CPF e Cartão Nacional de Saúde– para cada um dos beneficiários;
- Ficha de Pré-Inscrição da Patrocinadora AUTORIZADA e assinada pelo titular - para o titular e cada um dos dependentes naturais, à exceção dos pais;
- Perfil da Saúde do Associado - devidamente preenchido e assinado para cada um dos inscritos;
- Titular - Comprovante de residência (IPTU em nome do titular ou correspondência entregue via Correios) e contracheque atualizado. Quando aposentado, apresentar também a publicação em Diário Oficial;
- Cônjuge ou ex-cônjuge – para cônjuge deve ser apresentada Certidão de Casamento e para ex-cônjuge a Certidão registrada após o processo de separação.
- Companheiro(a) - Declaração do titular, subscrita por 2 (duas) testemunhas, com firma reconhecida, atestando a união estável;
- Filhos ou enteados solteiros menores de 21 anos – Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com a mãe/pai do(a) enteado(a);
- Filhos(as) ou enteados(as) solteiros(as) e estudantes, entre 21 e 24 anos – Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com o pai (ou mãe) do(a) dependente, no caso de enteado(a);
- Filhos(as) ou enteados(as) maiores inválidos(as) - Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com a mãe/pai do(a) dependente, quando se tratar de enteado(a); documento que comprova a invalidez;
- Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela menores de 18 anos - Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular;
- Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela, estudantes, entre 18 e 24 anos- Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular;
- Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela inválidos, de qualquer idade - Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titula e documento que comprove a invalidez;
- Pai/Mãe - Cédula de Identidade do titular; documento original fornecido pela patrocinadora informando que o dependente consta no assentamento funcional, conforme convênio firmado; declaração modelo CAPESESP;
- Padrasto/Madrasta - Cédula de Identidade do titular; declaração de convívio marital do proponente com a mãe ou pai do titular; documento original fornecido pela patrocinadora informando que o dependente consta no assentamento funcional, conforme convênio firmado; declaração modelo CAPESESP.
- Para maior agilidade e praticidade, as informações são disponibilizadas no endereço: https://servicos.capesesp.com.br/associado/pesquisa_rede_credenciada/
- ou no Aplicativo CAPESESP (App) disponível para smartphones e tablets dos sistemas operacionais Android e Apple. O acesso pode ser, também, por meio da Central de Relacionamentos com os Associados (0800 979 6191) ou nos Escritórios Regionais e Locais.
- 24 (vinte e quatro) horas para consultas e exames ambulatoriais dispensados de autorização prévia (senha) e para atendimentos de urgência e emergência, inclusive internações;
- 90 (noventa) dias para exames e tratamentos clínicos ambulatoriais que necessitam de autorização prévia (senha), assim como para internações hospitalares para tratamento clínico;
- 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos cirúrgicos eletivos realizados em ambiente hospitalar, sob qualquer tipo de permanência (ambulatorial, hospital-dia ou internação);
- 300 (trezentos) dias para partos a termo (em gestações com mais de 37 semanas).
No endereço da CAPESESP na Internet: https://servicos.capesesp.com.br/menus/beneficiarios_servicos.php, escolhendo a opção desejada no módulo Carteirinha CAPESAÚDE; pelo aplicativo móvel da Entidade, disponível para download nas lojas Play Store (Android) e na App Store (iOS); pela Central de Relacionamento com os Associados (0800 979 6191); e nos Escritórios Regionais e Locais de Atendimento aos Associados.
Vamos tomar como exemplo um servidor com 45 anos e remuneração entre R$ 4.000,00 e R$ 5.499,00, tendo solicitado sua inscrição no CAPESAÚDE ESSENCIAL COPARTICIPATIVO em 12 de junho.
CONTRACHEQUE JULHO |
Data do Pagamento: 2º dia útil de agosto Desconto integral de agosto Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 649,96 |
Observe que no contracheque de maio não há o desconto dos dias de junho (18 dias) e nem da contribuição de julho. Para facilitar o pagamento, a CAPESESP parcela esses dois meses em 6 vezes, a partir, neste exemplo, do contracheque de agosto. Assim, teríamos o seguinte:
CONTRACHEQUE AGOSTO |
Data do Pagamento: 2º dia útil de setembro Valor da contribuição de setembro: R$ 649,96 18 dias de junho (6 parcelas): R$ 64,99 julho (6 parcelas) - R$ 108,32 Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 823,27 |
CONTRACHEQUE JULHO |
Data do Pagamento: 2º dia útil de agosto Desconto integral de agosto Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 470,60 |
Observe que no contracheque de maio não há o desconto dos dias de junho (18 dias) e nem da contribuição de julho. Para facilitar o pagamento, a CAPESESP parcela esses dois meses em 6 vezes, a partir, neste exemplo, do contracheque de agosto. Assim, teríamos o seguinte:
CONTRACHEQUE AGOSTO |
Data do Pagamento: 2º dia útil de setembro Valor da contribuição de setembro: R$ 470,60 18 dias de junho (6 parcelas): R$ 47,06 julho (6 parcelas) - R$ 78,43 Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 596,09 |
12. O que é coparticipação e qual o percentual de cada procedimento médico?
Consultas | 30% |
Consultas / Sessões de Acupuntura, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicoterapia e Nutrição | 30% |
Demais procedimentos e eventos em saúde, equipamentos, dispositivos e outros produtos ou insumos, exceto quimioterapia, radioterapia, terapia renal, coletores e adjuvantes de proteção e segurança | 30% limitados a R$150,00 por evento |
Exames | 20% limitados a R$150,00 por procedimento realizado |
Internações | R$150,00 por intenação em enfermaria R$200,00 por internação em apartamento |
A Competência de cálculo é o mês em que é efetuado o processamento das informações para cobrança e coincide com o mês do contracheque e a Referência é o mês em que a contribuição é efetivamente descontada.
Por exemplo, a Competência de cálculo ou contracheque 09/2020 para o desconto da Referência Assistencial do CAPESAÚDE relativo a 10/2020.
TIPO DE ATENDIMENTO | PRAZO MÁXIMO DE ATENDIMENTO (em dias úteis) |
Atendimento de urgência e emergência | Imediato |
Exames de análises clínicas | 03 (três) |
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e consulta odontológica | 07 (sete) |
Demais serviços de diagnóstico/terapia em regime ambulatorial e Consulta/Sessão com outras especialidades (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta). | 10 (dez) |
Consulta nas demais especialidades médicas | 14 (quatorze) |
Procedimentos de alta complexidade (PAC) e Internação eletiva (agendada) | 21 (vinte e um) |
Consulta de retorno | A critério do profissional responsável pelo atendimento |
Se você recebe remuneração através da folha de pagamento de um dos órgãos patrocinadores, primeiramente é necessário comunicar ao órgão que deseja se desligar do plano de saúde e obter do Recursos Humanos da Patrocinadora a Autorização Patronal para desligamento (Ficha de Pré-cancelamento assinada, carimbada e datada pelo Serviço de RH da patrocinadora, bem como assinada e datada pelo titular).
De posse da Autorização Patronal, o titular poderá solicitar o desligamento à CAPESESP através dos seguintes canais:
- Correios ou comparecendo aos Escritórios Regionais ou Locais de Atendimento aos Associados
- Atendimento virtual ao Associado https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=cancelamento_plano do Portal de Informações do Beneficiário de Saúde Suplementar - PIN-SS e optando por Componente Cadastral e Desligamento dos planos de saúde e odontológico, além do envio da Autorização Patronal digitalizada para a CAPESESP.
- Central de Relacionamento com os Associados (0800 979 6191).
O desligamento será efetuado com base na data de recebimento, na CAPESESP, do documento exigido e considerado apto após conferência pela Operadora.
27. Existe coparticipação no Plano Odontológico?
- Formulário Solicitação de AMUC, preenchido e assinado pelo titular e pelo beneficiário;
- Formulário Declaração Médica, preenchido e assinado pelo médico assistente e pelo titular;
- Receita Médica contendo o nome do paciente, nome dos medicamentos com apresentação e dose, data e assinatura e carimbo com o número do CRM do médico.
As patologias de cobertura são:
- Insuficiência coronariana (infarto, angina);
- Asma brônquica (bronquite asmática);
- Insuficiência cardíaca congestiva;
- Acidente vascular cerebral (derrame);
- Diabetes mellitus;
- Enfisema pulmonar (DPOC);
- Hipertensão arterial sistêmica (pressão alta);
- Hipertireoidismo e Hipotireoidismo.
O associado titular deverá acessar o link abaixo para obter o formulário do benefício:
https://www.capesesp.com.br/documents/10156/621e4612-a594-404f-a846-f530ea3ca943[PCdOJ1]
Em seguida, imprimir, preencher e assinar o formulário, bem como anexar a documentação descrita no verso, em especial o comprovante de pagamento (recibo, se prestador pessoa física ou nota fiscal, se prestador pessoa jurídica) e o pedido/relatório médico, entre outros documentos, dependendo do procedimento realizado.
Toda a documentação deverá ser digitalizada e o associado titular poderá escolher uma das duas formas descritas abaixo para envio à CAPESESP:
- pelo site da CAPESESP, por meio do link "Reembolso Assistencial": https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=reembolso; ou
- pelo aplicativo de celular "CAPESESP Mobile", por meio do ícone "Reembolso".
- Orientação Médica Telefônica – OMT (disponível para todo território nacional), cobertura oferecida pelo Plano 1, ao custo de R$2,09; e
- Atendimento Pré-Hospitalar de urgência e emergência – APH (disponível em alguns municípios), cobertura oferecida no Plano 2, ao custo de R$4,53.
37. Como alterar meus dados cadastrais?
A alteração pode ser realizada nos Escritórios Regionais e Locais de Atendimento aos Associados e através da Central de Relacionamento com os Associados (0800 979 6191).
Se os dados a serem alterados forem endereço, nome, estado civil, sexo e/ou grau de parentesco, a troca deve ser realizada através dos Escritórios Regionais e Locais de Atendimento aos Associados mediante o preenchimento de formulário e a apresentação dos documentos necessários, podendo ser entregue presencialmente, por Correios ou, ainda, digitalizada para o e-mail do escritório regional correspondente.
Para alterar e-mail e/ou telefone, basta acessar https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=atualizacao_cadastral_beneficiario.
Para obter a senha de acesso ao Atendimento Virtual, basta clicar em https://servicos.capesesp.com.br/login/esqueceu_senha/associado.php. Caso não possua mais acesso ao e-mail cadastrado, entre em contato com a Central de Relacionamento com os Associados pelo telefone: 0800 979 6191, a fim de atualizar seu cadastro.
A CAPESESP possui os seguintes canais de atendimento:
- Fale com a CAPESESP;
- Chat, de segunda a sexta, das 8h às 17h;
- Central de Relacionamento com os Associados: Liberação de Senhas e Atendimentos Gerais, através do número 0800 979 6191, 24h todos os dias;
- Escritórios Regionais e Locais de Atendimento;
- Ouvidoria: Formulário Eletrônicoou Canal de Voz (21 3906-3533 - de segunda-feira a sexta-feira, em dias úteis, das 9h às 16h);
- Serviços online;
- Aplicativo CAPESESP, disponível para dispositivos móveis nos sistemas Android e IOS.
Sim. Os planos Exato e Exato Família possuem coparticipação fixa, ou seja, o associado sabe exatamente quanto vai pagar de coparticipação financeira em exames, consultas e procedimentos médico-hospitalares.