FAQ

Perguntas e Respostas

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É uma entidade fechada de Previdência complementar, sem fins lucrativos, multipatrocinada, que também oferece Planos de Pecúlios e Assistenciais (CAPESAÚDE).

É um benefício previdencial com pagamento único dos valores contratados aos beneficiários designados pelo titular. Poderá inscrever-se nesse Plano o empregado, o aposentado, o servidor ativo, o inativo, e os beneficiários de pensão vinculados ao quadro dos Patrocinadores.

É o Plano de saúde, administrado na modalidade de Autogestão, de contratação coletiva empresarial, sem fins lucrativos.

  • Os servidores ativos, inativos, os pensionistas e os ocupantes de cargo efetivo, comissionado ou de natureza especial e de emprego público, da Fundação Nacional de Saúde – FUNASA, Ministério da Saúde – MS, Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, Universidade Federal de Pernambuco – UFPE e Instituto Brasileiro de Museus – IBRAM, Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Pernambuco – IFPE e Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia da Bahia – IFBA/BA;
  • Os empregados, administradores e aposentados da CAPESESP.
Atualmente a CAPESESP possui dezenove produtos ativos e com comercialização liberada, sendo um odontológico. 
Veja o regulamento de cada um deles:
Tipo de Beneficiário Planos N° de Registro
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Essencial Nacional 479.447/17-8
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Essencial Nacional Coparticipativo 479.954/18-2
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Assistência Superior I 470.311/13-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Regular 489.795/21-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Regular com Obstetricia 489.797/21-8
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Regular Mais 489.788/21-9
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Exato 489.791/21-9
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Alagoas 484.001/19-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Bahia 484.282/19-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Ceará 483.103/19-9
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Espírito Santo 483.104/19-7
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Goiás 483.105/19-5
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Maranhão 483.106/19-3
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Mato Grosso do Sul 483.107/19-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Minas Gerais 483.108/19-0
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Pará 483.109/19-8
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Paraíba 483.110/19-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Paraná 484.000/19-3
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Pernambuco 483.382/19-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Piauí 483.640/19-5
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Rio de Janeiro 483.639/19-1
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Assistência Básica 4 449.371/04-1
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Assistência Superior 4 449.372/04-9
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Regular Família 489.792/21-7
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Regular Família com Obstetrícia 489.793/21-5
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Regular Família Mais 489.794/21-3
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Exato Família 489.796/21-0
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Família Referencial 100 479.510/17-5
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Família Ambulatorial 479.566/17-1
Dependentes Naturais e Agregados CAPESAÚDE Odontológico I 456.556/07-8

No mesmo plano do titular pode-se inscrever os chamados dependentes naturais, como cônjuges e filhos menores ou inválidos, e os dependentes econômicos: pai e mãe com comprovação da dependência econômica conforme o convênio assinado com cada patrocinador.

Também é possível a adesão de dependentes-agregados, em planos próprios, limitada ao quarto grau de parentesco consanguíneo (exemplo: sobrinhos-netos, tios, avós e primos) ou até o segundo por afinidade (exemplo: sogro, genro, nora, cunhado) com o beneficiário titular.

  • Proposta de Inscrição assinada pelo titular;
  • Carteira de Identidade (deve, necessariamente, conter a naturalidade), CPF e Cartão Nacional de Saúde– para cada um dos beneficiários;
  • Ficha de Pré-Inscrição da Patrocinadora AUTORIZADA e assinada pelo titular – para o titular e cada um dos dependentes naturais, à exceção dos pais;
  • Perfil da Saúde do Associado – devidamente preenchido e assinado para cada um dos inscritos;
  • Titular – Comprovante de residência (IPTU em nome do titular ou correspondência entregue via Correios) e contracheque atualizado. Quando aposentado, apresentar também a publicação em Diário Oficial;
  • Cônjuge ou ex-cônjuge – para cônjuge deve ser apresentada Certidão de Casamento e para ex-cônjuge a Certidão registrada após o processo de separação.
  • Companheiro(a) – Declaração do titular, subscrita por 2 (duas) testemunhas, com firma reconhecida, atestando a união estável;
  • Filhos ou enteados solteiros menores de 21 anos – Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com a mãe/pai do(a) enteado(a);
  • Filhos(as) ou enteados(as) solteiros(as) e estudantes, entre 21 e 24 anos – Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com o pai (ou mãe) do(a) dependente, no caso de enteado(a);
  • Filhos(as) ou enteados(as) maiores inválidos(as) – Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com a mãe/pai do(a) dependente, quando se tratar de enteado(a); documento que comprova a invalidez;
  • Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela menores de 18 anos – Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular;
  • Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela, estudantes, entre 18 e 24 anos– Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular;
  • Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela inválidos, de qualquer idade – Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titula e documento que comprove a invalidez;
  • Pai/Mãe – Cédula de Identidade do titular; documento original fornecido pela patrocinadora informando que o dependente consta no assentamento funcional, conforme convênio firmado; declaração modelo CAPESESP;
  • Padrasto/Madrasta – Cédula de Identidade do titular; declaração de convívio marital do proponente com a mãe ou pai do titular; documento original fornecido pela patrocinadora informando que o dependente consta no assentamento funcional, conforme convênio firmado; declaração modelo CAPESESP.
  • Para maior agilidade e praticidade, as informações são disponibilizadas no endereço: https://servicos.capesesp.com.br/associado/pesquisa_rede_credenciada/
  • ou no Aplicativo CAPESESP (App) disponível para smartphones e tablets dos sistemas operacionais Android e Apple. O acesso pode ser, também,  por meio da Central de Relacionamentos com os Associados (0800 979 6191) ou nos Escritórios Regionais e Locais. 
  • 24 (vinte e quatro) horas para consultas e exames ambulatoriais dispensados de autorização prévia (senha) e para atendimentos de urgência e emergência, inclusive internações;
  • 90 (noventa) dias para exames e tratamentos clínicos ambulatoriais que necessitam de autorização prévia (senha), assim como para internações hospitalares para tratamento clínico;
  • 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos cirúrgicos eletivos realizados em ambiente hospitalar, sob qualquer tipo de permanência (ambulatorial, hospital-dia ou internação);
  • 300 (trezentos) dias para partos a termo (em gestações com mais de 37 semanas).

No endereço da CAPESESP na Internet: Acesse a área logada, escolhendo a opção desejada no módulo Carteirinha CAPESAÚDE; pelo aplicativo móvel da Entidade, disponível para download nas lojas Play Store (Android) e na App Store (iOS); pela Central de Relacionamento com os Associados (0800 979 6191); e nos Escritórios Regionais e Locais de Atendimento aos Associados.

Vamos tomar como exemplo um servidor com 45 anos e remuneração entre R$ 4.000,00 e R$ 5.499,00, tendo solicitado sua inscrição no CAPESAÚDE ESSENCIAL COPARTICIPATIVO em 12 de junho.

Tabela Exemplo
CONTRACHEQUE JULHO
Data do Pagamento: 2º dia útil de agosto
Desconto integral de agosto
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 649,96

Observe que no contracheque de maio não há o desconto dos dias de junho (18 dias) e nem da contribuição de julho. Para facilitar o pagamento, a CAPESESP parcela esses dois meses em 6 vezes, a partir, neste exemplo, do contracheque de agosto. Assim, teríamos o seguinte:

Tabela Exemplo
CONTRACHEQUE AGOSTO
Data do Pagamento: 2º dia útil de setembro
Valor da contribuição de setembro: R$ 649,96
18 dias de junho (6 parcelas): R$ 64,99
julho (6 parcelas) - R$ 108,32
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 823,27

Vamos tomar como exemplo um servidor com 45 anos e remuneração entre R$ 4.000,00 e R$ 5.499,00, tendo solicitado sua inscrição no CAPESAÚDE REGULAR MAIS em 12 de junho.

Tabela Exemplo
CONTRACHEQUE JULHO
Data do Pagamento: 2º dia útil de agosto
Desconto integral de agosto
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 470,60

Observe que no contracheque de maio não há o desconto dos dias de junho (18 dias) e nem da contribuição de julho. Para facilitar o pagamento, a CAPESESP parcela esses dois meses em 6 vezes, a partir, neste exemplo, do contracheque de agosto. Assim, teríamos o seguinte:

Tabela Exemplo
CONTRACHEQUE AGOSTO
Data do Pagamento: 2º dia útil de setembro
Valor da contribuição de setembro: R$ 470,60
18 dias de junho (6 parcelas): R$ 47,06
julho (6 parcelas) - R$ 78,43
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 596,09

É a participação financeira do associado na despesa paga ao credenciado que realizou o procedimento médico. Nos planos em que há coparticipação, a cobrança ocorre quando da utilização de consultas, exames e/ou outros procedimentos médicos, conforme demonstrados a seguir:

Consultas 30%
Consultas / Sessões de Acupuntura, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicoterapia e Nutrição 30%
Demais procedimentos e eventos em saúde, equipamentos, dispositivos e outros produtos ou insumos, exceto quimioterapia, radioterapia, terapia renal, coletores e adjuvantes de proteção e segurança 30% limitados a R$150,00 por evento
Exames 20% limitados a R$150,00 por procedimento realizado
Internações R$150,00 por intenação em enfermaria R$200,00 por internação em apartamento

Obs.: O CAPESAÚDE Essencial Nacional não possui coparticipação.

Sim. O Plano Essencial Nacional não tem coparticipação.

Há, também, a opção de débito automático, para o associado que não possuir margem consignável para desconto em contracheque, em conta corrente do Banco do Brasil. Nesse caso, o beneficiário deverá autorizar na CAPESESP, por meio de formulário próprio – Titular: e Dependente Agregado, e na instituição bancária.

É a contribuição do órgão patrocinador definida em portaria do Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão que, somada à contribuição do associado, compõe o custeio do Plano de Benefícios Assistenciais.

Para os titulares a data de vencimento é sempre no segundo dia útil de cada mês, em razão do desconto em contracheque e para os dependentes-agregados será no quinto dia útil, pois o pagamento é através de boleto bancário, não sendo possível alterá-las.

Normalmente, caso não ocorra o desconto, a CAPESESP envia a cobrança por boleto bancário para o endereço do associado. Contudo, a qualquer tempo, o titular pode emitir uma segunda via do boleto bancário diretamente no site da CAPESESP. https://servicosn.capesesp.com.br/novo/dist/login/login.php?tipoLogin=1

A Competência de cálculo é o mês em que é efetuado o processamento das informações para cobrança e coincide com o mês do contracheque e a Referência é o mês em que a contribuição é efetivamente descontada.

Por exemplo, a Competência de cálculo ou contracheque 09/2020 para o desconto da Referência Assistencial do CAPESAÚDE relativo a 10/2020.

A palavra reajuste não é a melhor forma de explicar a atualização do valor da contribuição do CAPESAÚDE, plano de autogestão sem fins lucrativos, pois no caso é feito um cálculo atuarial do plano de forma que haja, apenas, o equilíbrio entre as receitas e despesas. Portanto, há uma revisão do custeio na quantidade necessária de recursos para fazer frente às despesas assistenciais e administrativas, assim como para as exigências legais. 
Existe um informativo, denominado “Cartilha Reajuste do CAPESAÚDE” que exemplifica essa situação. Veja a seguir: 
https://www.capesesp.com.br/web/guest/reajuste-do-capesaude1. 
Planos de saúde autoadministrados, como é o caso do CAPESAÚDE, não precisam de autorização para revisão do custeio. Essa tarefa cabe ao Conselho Deliberativo da Entidade, cujos membros são legítimos representantes dos associados e dos patrocinadores. Desse modo, a Diretoria-Executiva realiza estudos atuariais e propõe a esse Órgão Colegiado os novos valores de custeio, os quais são analisados detalhadamente. A única exigência é de que tal decisão seja comunicada, no prazo de até 30 dias após a aplicação do reajuste, à ANS.
As senhas de internações de urgência e emergência deverão ser solicitadas pela rede credenciada para o atendimento de emergência (hospital) diretamente ao 08009796191.
 
Para cirurgias eletivas, exames e pequenos procedimentos; a clínica executante ou médico assistente deverá pedir por meio do portal da CAPESESP (autorizador). 
 
Os procedimentos seriados, quimioterapia venosa, radioterapia e medicamentos especiais o médico assistente ou clínica solicitará através do site da CAPESESP na aba do credenciado, opção terapêutica especial.
 
As solicitações de quimioterapia via oral (VO) deverão ser encaminhadas ao Escritório Regional ou Local, mediante ao preenchimento do formulário próprio, disponível aqui.
 
O associado é notificado por e-mail sobre a autorização do procedimento.
Preferencialmente, acessando o link, mas, também, pode ser consultado pela Central de Relacionamento com o Associado e pelos Escritórios Regionais e Locais de Atendimento. https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=autorizacao_previa_senhas

Para maior comodidade do associado, cada etapa do processo de análise é informada por e-mail.
TIPO DE ATENDIMENTO PRAZO MÁXIMO DE ATENDIMENTO (em dias úteis)
Atendimento de urgência e emergência Imediato
Exames de análises clínicas 03 (três)
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e consulta odontológica 07 (sete)
Demais serviços de diagnóstico/terapia em regime ambulatorial e Consulta/Sessão com outras especialidades (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta). 10 (dez)
Consulta nas demais especialidades médicas 14 (quatorze)
Procedimentos de alta complexidade (PAC) e Internação eletiva (agendada) 21 (vinte e um)
Consulta de retorno A critério do profissional responsável pelo atendimento

Acesse: https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=demonstrativo_contribuicoes

Se você recebe remuneração através da folha de pagamento de um dos órgãos patrocinadores, primeiramente é necessário comunicar ao órgão que deseja se desligar do plano de saúde e obter do Recursos Humanos da Patrocinadora a Autorização Patronal para desligamento (Ficha de Pré-cancelamento assinada, carimbada e datada pelo Serviço de RH da patrocinadora, bem como assinada e datada pelo titular).

De posse da Autorização Patronal, o titular poderá solicitar o desligamento à CAPESESP através dos seguintes canais:

 

  • Correios ou comparecendo aos Escritórios Regionais ou Locais de Atendimento aos Associados
  • Atendimento virtual ao Associado https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=cancelamento_plano do Portal de Informações do Beneficiário de Saúde Suplementar – PIN-SS e optando por Componente Cadastral e Desligamento dos planos de saúde e odontológico, além do envio da Autorização Patronal digitalizada para a CAPESESP.
  • Central de Relacionamento com os Associados (0800 979 6191).


O desligamento será efetuado com base na data de recebimento, na CAPESESP, do documento exigido e considerado apto após conferência pela Operadora.

Todos os beneficiários inscritos em um dos Planos de Saúde.

Há coparticipação financeira de 30% sobre o valor dos procedimentos, sendo eles: diagnóstico, urgência/emergência, radiologia, dentística, periodontia, endodontia, cirurgia e prótese.
O pedido é efetuado mediante apresentação dos documentos abaixo:

 

  • Formulário Solicitação de AMUC, preenchido e assinado pelo titular e pelo beneficiário;
  • Formulário Declaração Médica, preenchido e assinado pelo médico assistente e  pelo titular;
  • Receita Médica contendo o nome do paciente, nome dos medicamentos com apresentação e dose, data e assinatura e carimbo com o número do CRM do médico.

Os formulários podem ser obtidos no seguinte link: https://servicos.capesesp.com.br/campanhas/amuc/ 

As patologias de cobertura são:

  • Insuficiência coronariana (infarto, angina);
  • Asma brônquica (bronquite asmática);
  • Insuficiência cardíaca congestiva;
  • Acidente vascular cerebral (derrame);
  • Diabetes mellitus;
  • Enfisema pulmonar (DPOC);
  • Hipertensão arterial sistêmica (pressão alta);
  • Hipertireoidismo e Hipotireoidismo.   
A relação de medicamentos cobertos pelo Programa encontra-se no seguinte link:https://servicos.capesesp.com.br/campanhas/amuc/#lista
A solicitação do Reembolso Medicamento deverá ser feita exclusivamente no site da CAPESESP, basta acessar o link abaixo: 

O associado titular deverá acessar o link abaixo para obter o formulário do benefício:

Em seguida, imprimir, preencher e assinar o formulário, bem como anexar a documentação descrita no verso, em especial o comprovante de pagamento (recibo, se prestador pessoa física ou nota fiscal, se prestador pessoa jurídica) e o pedido/relatório médico, entre outros documentos, dependendo do procedimento realizado. 

Toda a documentação deverá ser digitalizada e o associado titular poderá escolher uma das duas formas descritas abaixo para envio à CAPESESP:

  • pelo site da CAPESESP, por meio do link “Reembolso Assistencial“;  ou
  • pelo aplicativo de celular “CAPESESP Mobile”, por meio do ícone “Reembolso”.
É um benefício de adesão individual e opcional prestado pela empresa VIDA EMERGÊNCIAS MÉDICAS, que dá direto a:
  • Orientação Médica Telefônica – OMT (disponível para todo território nacional), cobertura oferecida pelo Plano 1, ao custo de R$2,09; e
  • Atendimento Pré-Hospitalar de urgência e emergência – APH (disponível em alguns municípios), cobertura oferecida no Plano 2, ao custo de R$4,53.
Para informações complementares, consulte: https://www.capesesp.com.br/capesaude-urgente

Através do telefone 4002-2004 (ligação com custo local) aos beneficiários vinculados a esse serviço.

O Informe Anual de Contribuições é enviado através dos Correios no início do ano do exercício. Caso precise da segunda, consulte: https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=consultar_imposto_renda

A alteração pode ser realizada nos Escritórios Regionais e Locais de Atendimento aos Associados e através da Central de Relacionamento com os Associados (0800 979 6191).

Se os dados a serem alterados forem endereço, nome, estado civil, sexo e/ou grau de parentesco, a troca deve ser realizada através dos Escritórios Regionais e Locais de Atendimento aos Associados mediante o preenchimento de formulário e a apresentação dos documentos necessários, podendo ser entregue presencialmente, por Correios ou, ainda, digitalizada para o e-mail do escritório regional correspondente.

Para alterar e-mail e/ou telefone, basta acessar https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=atualizacao_cadastral_beneficiario.

Para obter a senha de acesso ao Atendimento Virtual, basta clicar em https://servicos.capesesp.com.br/login/esqueceu_senha/associado.php. Caso não possua mais acesso ao e-mail cadastrado, entre em contato com a Central de Relacionamento com os Associados pelo telefone: 0800 979 6191, a fim de atualizar seu cadastro.

A CAPESESP possui os seguintes canais de atendimento:

Acesse: https://capesesp.com.br/escritorios-regionais/

É um programa apresentado à Agência Nacional de Saúde (ANS) pelas operadoras de planos de saúde contendo medidas capazes de reverter anormalidades econômico-financeiras detectadas durante o Regime Especial de Direção Fiscal.
Para saber mais sobre o PSF, acesse: https://servicos.capesesp.com.br/campanhas/psf/

É uma das medidas do Programa de Saneamento Financeiro (PSF), equivalente à soma de três contribuições mensais do grupo familiar, parcelada em 32 vezes e cobrada a partir de dezembro de 2016. Calculada com base na contribuição dos associados inscritos no CAPESAÚDE até 01/10/2016. A consulta do demonstrativo do aporte financeiro pode ser realizada pelo https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=cota_extra

O valor da prestação é devido até que haja a quitação total do aporte, porque o fato gerador da cota extra ocorreu em 01/10/2016, ou seja, naquela época eram devidas as três contribuições, contudo para facilitar o pagamento optou-se por parcelar a quantia em 32 vezes. Portanto, independente do desligamento o valor é devido em sua totalidade.

Sim. Os planos Exato e Exato Família possuem coparticipação fixa, ou seja, o associado sabe exatamente quanto vai pagar de coparticipação financeira em exames, consultas e procedimentos médico-hospitalares.

O alicerce de um plano de saúde é formado por três bases: OPERADORA – BENEFICIÁRIO – REDE DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. A harmonia entre os três é que garante seu bom funcionamento, proporcionando o retorno que cada parte envolvida espera.

 

Quando um desses elementos trabalha de forma não harmônica, toda a cadeia de prestação de serviços sofre. E um desses defeitos é a ocorrência de fraudes.

 

Segundo a Confederação Nacional das Empresas de Seguro (CNSeg), a fraude pode representar até 20% dos custos de um plano de saúde. Conceitualmente, dizemos que ocorre fraude quando um indivíduo pratica um ato enganoso, de má-fé, com o intuito de lesar ou ludibriar outra pessoa ou de não cumprir determinado dever.

 

Em um primeiro momento, pode-se pensar que quem cometeu a fraude se beneficiou. Mas isso é um engano, isso porque, se não houvesse fraude…

  • o plano de saúde poderia ser até 20% mais barato, inclusive para quem fraudou;
  • mais pessoas poderiam ter plano de saúde, uma vez que este seria mais barato e fácil de pagar;
  • a rede credenciada teria mais beneficiários que poderiam utilizar seus serviços;
  • a operadora de plano de saúde não precisaria ter tantos funcionários dedicados ao seu combate, reduzindo os custos administrativos, investindo esses recursos em favor dos beneficiários.

Como se vê, o lucro momentâneo de poucos significa prejuízo permanente para muitos. E por isso, todos devem se empenhar em não permitir que a fraude aconteça.

 

Na cartilha a seguir, você terá dicas de como identificar e combater a fraude, ajudando o CAPESAÚDE e seu grupo familiar a ter um plano melhor. Clique aqui para acessar o material.”

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