FAQ

Perguntas e Respostas

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É uma entidade fechada de Previdência complementar, sem fins lucrativos, multipatrocinada, que também oferece Planos de Pecúlios e Assistenciais (CAPESAÚDE).

É um benefício previdencial com pagamento único dos valores contratados aos beneficiários designados pelo titular. Poderá inscrever-se nesse Plano o empregado, o aposentado, o servidor ativo, o inativo, e os beneficiários de pensão vinculados ao quadro dos Patrocinadores.

É o Plano de saúde, administrado na modalidade de Autogestão, de contratação coletiva empresarial, sem fins lucrativos.

  • Os servidores ativos, inativos, os pensionistas e os ocupantes de cargo efetivo, comissionado ou de natureza especial e de emprego público, da Fundação Nacional de Saúde – FUNASA, Ministério da Saúde – MS, Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, Universidade Federal de Pernambuco – UFPE e Instituto Brasileiro de Museus – IBRAM, Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia de Pernambuco – IFPE e Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia da Bahia – IFBA/BA;
  • Os empregados, administradores e aposentados da CAPESESP.
Atualmente a CAPESESP possui dezenove produtos ativos e com comercialização liberada, sendo um odontológico. 
Veja o regulamento de cada um deles:
Tipo de Beneficiário Planos N° de Registro
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Essencial Nacional 479.447/17-8
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Essencial Nacional Coparticipativo 479.954/18-2
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Assistência Superior I 470.311/13-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Regular 489.795/21-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Regular com Obstetricia 489.797/21-8
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Regular Mais 489.788/21-9
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Exato 489.791/21-9
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Alagoas 484.001/19-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Bahia 484.282/19-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Ceará 483.103/19-9
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Espírito Santo 483.104/19-7
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Goiás 483.105/19-5
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Maranhão 483.106/19-3
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Mato Grosso do Sul 483.107/19-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Minas Gerais 483.108/19-0
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Pará 483.109/19-8
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Paraíba 483.110/19-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Paraná 484.000/19-3
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Pernambuco 483.382/19-1
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Piauí 483.640/19-5
Titulares e Dependentes Naturais CAPESAÚDE Perfil Rio de Janeiro 483.639/19-1
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Assistência Básica 4 449.371/04-1
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Assistência Superior 4 449.372/04-9
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Regular Família 489.792/21-7
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Regular Família com Obstetrícia 489.793/21-5
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Regular Família Mais 489.794/21-3
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Exato Família 489.796/21-0
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Família Referencial 100 479.510/17-5
Dependentes Agregados CAPESAÚDE Família Ambulatorial 479.566/17-1
Dependentes Naturais e Agregados CAPESAÚDE Odontológico I 456.556/07-8

No mesmo plano do titular pode-se inscrever os chamados dependentes naturais, como cônjuges e filhos menores ou inválidos, e os dependentes econômicos: pai e mãe com comprovação da dependência econômica conforme o convênio assinado com cada patrocinador.

Também é possível a adesão de dependentes-agregados, em planos próprios, limitada ao quarto grau de parentesco consanguíneo (exemplo: sobrinhos-netos, tios, avós e primos) ou até o segundo por afinidade (exemplo: sogro, genro, nora, cunhado) com o beneficiário titular.

  • Proposta de Inscrição assinada pelo titular;
  • Carteira de Identidade (deve, necessariamente, conter a naturalidade), CPF e Cartão Nacional de Saúde– para cada um dos beneficiários;
  • Ficha de Pré-Inscrição da Patrocinadora AUTORIZADA e assinada pelo titular – para o titular e cada um dos dependentes naturais, à exceção dos pais;
  • Perfil da Saúde do Associado – devidamente preenchido e assinado para cada um dos inscritos;
  • Titular – Comprovante de residência (IPTU em nome do titular ou correspondência entregue via Correios) e contracheque atualizado. Quando aposentado, apresentar também a publicação em Diário Oficial;
  • Cônjuge ou ex-cônjuge – para cônjuge deve ser apresentada Certidão de Casamento e para ex-cônjuge a Certidão registrada após o processo de separação.
  • Companheiro(a) – Declaração do titular, subscrita por 2 (duas) testemunhas, com firma reconhecida, atestando a união estável;
  • Filhos ou enteados solteiros menores de 21 anos – Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com a mãe/pai do(a) enteado(a);
  • Filhos(as) ou enteados(as) solteiros(as) e estudantes, entre 21 e 24 anos – Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com o pai (ou mãe) do(a) dependente, no caso de enteado(a);
  • Filhos(as) ou enteados(as) maiores inválidos(as) – Certidão de Casamento ou Declaração de Convívio Marital do(a) titular com a mãe/pai do(a) dependente, quando se tratar de enteado(a); documento que comprova a invalidez;
  • Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela menores de 18 anos – Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular;
  • Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela, estudantes, entre 18 e 24 anos– Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titular;
  • Menores sob Guarda ou Menores sob Tutela inválidos, de qualquer idade – Termo Judicial de Guarda ou Termo Judicial de Tutela em nome do titula e documento que comprove a invalidez;
  • Pai/Mãe – Cédula de Identidade do titular; documento original fornecido pela patrocinadora informando que o dependente consta no assentamento funcional, conforme convênio firmado; declaração modelo CAPESESP;
  • Padrasto/Madrasta – Cédula de Identidade do titular; declaração de convívio marital do proponente com a mãe ou pai do titular; documento original fornecido pela patrocinadora informando que o dependente consta no assentamento funcional, conforme convênio firmado; declaração modelo CAPESESP.
  • Para maior agilidade e praticidade, as informações são disponibilizadas no endereço: https://servicos.capesesp.com.br/associado/pesquisa_rede_credenciada/
  • ou no Aplicativo CAPESESP (App) disponível para smartphones e tablets dos sistemas operacionais Android e Apple. O acesso pode ser, também,  por meio da Central de Relacionamentos com os Associados (0800 979 6191) ou nos Escritórios Regionais e Locais. 
  • 24 (vinte e quatro) horas para consultas e exames ambulatoriais dispensados de autorização prévia (senha) e para atendimentos de urgência e emergência, inclusive internações;
  • 90 (noventa) dias para exames e tratamentos clínicos ambulatoriais que necessitam de autorização prévia (senha), assim como para internações hospitalares para tratamento clínico;
  • 180 (cento e oitenta) dias para procedimentos cirúrgicos eletivos realizados em ambiente hospitalar, sob qualquer tipo de permanência (ambulatorial, hospital-dia ou internação);
  • 300 (trezentos) dias para partos a termo (em gestações com mais de 37 semanas).

No endereço da CAPESESP na Internet: Acesse a área logada, escolhendo a opção desejada no módulo Carteirinha CAPESAÚDE; pelo aplicativo móvel da Entidade, disponível para download nas lojas Play Store (Android) e na App Store (iOS); pela Central de Relacionamento com os Associados (0800 979 6191); e nos Escritórios Regionais e Locais de Atendimento aos Associados.

Vamos tomar como exemplo um servidor com 45 anos e remuneração entre R$ 4.000,00 e R$ 5.499,00, tendo solicitado sua inscrição no CAPESAÚDE ESSENCIAL COPARTICIPATIVO em 12 de junho.

Tabela Exemplo
CONTRACHEQUE JULHO
Data do Pagamento: 2º dia útil de agosto
Desconto integral de agosto
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 649,96

Observe que no contracheque de maio não há o desconto dos dias de junho (18 dias) e nem da contribuição de julho. Para facilitar o pagamento, a CAPESESP parcela esses dois meses em 6 vezes, a partir, neste exemplo, do contracheque de agosto. Assim, teríamos o seguinte:

Tabela Exemplo
CONTRACHEQUE AGOSTO
Data do Pagamento: 2º dia útil de setembro
Valor da contribuição de setembro: R$ 649,96
18 dias de junho (6 parcelas): R$ 64,99
julho (6 parcelas) - R$ 108,32
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 823,27

Vamos tomar como exemplo um servidor com 45 anos e remuneração entre R$ 4.000,00 e R$ 5.499,00, tendo solicitado sua inscrição no CAPESAÚDE REGULAR MAIS em 12 de junho.

Tabela Exemplo
CONTRACHEQUE JULHO
Data do Pagamento: 2º dia útil de agosto
Desconto integral de agosto
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 470,60

Observe que no contracheque de maio não há o desconto dos dias de junho (18 dias) e nem da contribuição de julho. Para facilitar o pagamento, a CAPESESP parcela esses dois meses em 6 vezes, a partir, neste exemplo, do contracheque de agosto. Assim, teríamos o seguinte:

Tabela Exemplo
CONTRACHEQUE AGOSTO
Data do Pagamento: 2º dia útil de setembro
Valor da contribuição de setembro: R$ 470,60
18 dias de junho (6 parcelas): R$ 47,06
julho (6 parcelas) - R$ 78,43
Psaude Op Mercado - CAPESESP: R$ 596,09

É a participação financeira do associado na despesa paga ao credenciado que realizou o procedimento médico. Nos planos em que há coparticipação, a cobrança ocorre quando da utilização de consultas, exames e/ou outros procedimentos médicos, conforme demonstrados a seguir:

Consultas 30%
Consultas / Sessões de Acupuntura, Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Psicoterapia e Nutrição 30%
Demais procedimentos e eventos em saúde, equipamentos, dispositivos e outros produtos ou insumos, exceto quimioterapia, radioterapia, terapia renal, coletores e adjuvantes de proteção e segurança 30% limitados a R$150,00 por evento
Exames 20% limitados a R$150,00 por procedimento realizado
Internações R$150,00 por intenação em enfermaria R$200,00 por internação em apartamento

Obs.: O CAPESAÚDE Essencial Nacional não possui coparticipação.

Sim. O Plano Essencial Nacional não tem coparticipação.

Há, também, a opção de débito automático, para o associado que não possuir margem consignável para desconto em contracheque, em conta corrente do Banco do Brasil. Nesse caso, o beneficiário deverá autorizar na CAPESESP, por meio de formulário próprio – Titular: e Dependente Agregado, e na instituição bancária.

É a contribuição do órgão patrocinador definida em portaria do Ministério do Planejamento, Desenvolvimento e Gestão que, somada à contribuição do associado, compõe o custeio do Plano de Benefícios Assistenciais.

Para os titulares a data de vencimento é sempre no segundo dia útil de cada mês, em razão do desconto em contracheque e para os dependentes-agregados será no quinto dia útil, pois o pagamento é através de boleto bancário, não sendo possível alterá-las.

Normalmente, caso não ocorra o desconto, a CAPESESP envia a cobrança por boleto bancário para o endereço do associado. Contudo, a qualquer tempo, o titular pode emitir uma segunda via do boleto bancário diretamente no site da CAPESESP. https://servicosn.capesesp.com.br/novo/dist/login/login.php?tipoLogin=1

A Competência de cálculo é o mês em que é efetuado o processamento das informações para cobrança e coincide com o mês do contracheque e a Referência é o mês em que a contribuição é efetivamente descontada.

Por exemplo, a Competência de cálculo ou contracheque 09/2020 para o desconto da Referência Assistencial do CAPESAÚDE relativo a 10/2020.

A palavra reajuste não é a melhor forma de explicar a atualização do valor da contribuição do CAPESAÚDE, plano de autogestão sem fins lucrativos, pois no caso é feito um cálculo atuarial do plano de forma que haja, apenas, o equilíbrio entre as receitas e despesas. Portanto, há uma revisão do custeio na quantidade necessária de recursos para fazer frente às despesas assistenciais e administrativas, assim como para as exigências legais. 
Existe um informativo, denominado “Cartilha Reajuste do CAPESAÚDE” que exemplifica essa situação. Veja a seguir: 
https://www.capesesp.com.br/web/guest/reajuste-do-capesaude1. 
Planos de saúde autoadministrados, como é o caso do CAPESAÚDE, não precisam de autorização para revisão do custeio. Essa tarefa cabe ao Conselho Deliberativo da Entidade, cujos membros são legítimos representantes dos associados e dos patrocinadores. Desse modo, a Diretoria-Executiva realiza estudos atuariais e propõe a esse Órgão Colegiado os novos valores de custeio, os quais são analisados detalhadamente. A única exigência é de que tal decisão seja comunicada, no prazo de até 30 dias após a aplicação do reajuste, à ANS.
As senhas de internações de urgência e emergência deverão ser solicitadas pela rede credenciada para o atendimento de emergência (hospital) diretamente a Central de Relacionamento 0800 979 6191.

Para cirurgias eletivas, exames e pequenos procedimentos; a clínica executante ou médico assistente deverá pedir por meio do site da CAPESESP (autorizador).
 
Os procedimentos seriados, quimioterapia venosa, radioterapia e medicamentos especiais o médico assistente ou clínica solicitará através do site por meio site da CAPESESP no menu de autoatendimento do credenciado.
Preferencialmente, acessando o link, mas, também, pode ser consultado pela Central de Relacionamento com o Associado e pelos Escritórios Regionais e Locais de Atendimento. https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=autorizacao_previa_senhas

Para maior comodidade do associado, cada etapa do processo de análise é informada por e-mail.
TIPO DE ATENDIMENTO PRAZO MÁXIMO DE ATENDIMENTO (em dias úteis)
Atendimento de urgência e emergência Imediato
Exames de análises clínicas 03 (três)
Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e consulta odontológica 07 (sete)
Demais serviços de diagnóstico/terapia em regime ambulatorial e Consulta/Sessão com outras especialidades (fonoaudiólogo, psicólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta). 10 (dez)
Consulta nas demais especialidades médicas 14 (quatorze)
Procedimentos de alta complexidade (PAC) e Internação eletiva (agendada) 21 (vinte e um)
Consulta de retorno A critério do profissional responsável pelo atendimento

Acesse: https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=demonstrativo_contribuicoes

Se você recebe remuneração através da folha de pagamento de um dos órgãos patrocinadores, primeiramente é necessário comunicar ao órgão que deseja se desligar do plano de saúde e obter do Recursos Humanos da Patrocinadora a Autorização Patronal para desligamento (Ficha de Pré-cancelamento assinada, carimbada e datada pelo Serviço de RH da patrocinadora, bem como assinada e datada pelo titular).

De posse da Autorização Patronal, o titular poderá solicitar o desligamento à CAPESESP através dos seguintes canais:

 

  • Correios ou comparecendo aos Escritórios Regionais ou Locais de Atendimento aos Associados
  • Atendimento virtual ao Associado https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=cancelamento_plano do Portal de Informações do Beneficiário de Saúde Suplementar – PIN-SS e optando por Componente Cadastral e Desligamento dos planos de saúde e odontológico, além do envio da Autorização Patronal digitalizada para a CAPESESP.
  • Central de Relacionamento com os Associados (0800 979 6191).


O desligamento será efetuado com base na data de recebimento, na CAPESESP, do documento exigido e considerado apto após conferência pela Operadora.

Todos os beneficiários inscritos em um dos Planos de Saúde.

Há coparticipação financeira de 30% sobre o valor dos procedimentos, sendo eles: diagnóstico, urgência/emergência, radiologia, dentística, periodontia, endodontia, cirurgia e prótese.
O pedido é efetuado mediante apresentação dos documentos abaixo:

 

  • Formulário Solicitação de AMUC, preenchido e assinado pelo titular e pelo beneficiário;
  • Formulário Declaração Médica, preenchido e assinado pelo médico assistente e  pelo titular;
  • Receita Médica contendo o nome do paciente, nome dos medicamentos com apresentação e dose, data e assinatura e carimbo com o número do CRM do médico.

Os formulários podem ser obtidos no seguinte link: https://servicos.capesesp.com.br/campanhas/amuc/ 

As patologias de cobertura são:

  • Insuficiência coronariana (infarto, angina);
  • Asma brônquica (bronquite asmática);
  • Insuficiência cardíaca congestiva;
  • Acidente vascular cerebral (derrame);
  • Diabetes mellitus;
  • Enfisema pulmonar (DPOC);
  • Hipertensão arterial sistêmica (pressão alta);
  • Hipertireoidismo e Hipotireoidismo.   
A relação de medicamentos cobertos pelo Programa encontra-se no seguinte link:https://servicos.capesesp.com.br/campanhas/amuc/#lista
A solicitação do Reembolso Medicamento deverá ser feita exclusivamente no site da CAPESESP, basta acessar o link abaixo: 

O associado titular deverá acessar o link abaixo para obter o formulário do benefício:

Em seguida, imprimir, preencher e assinar o formulário, bem como anexar a documentação descrita no verso, em especial o comprovante de pagamento (recibo, se prestador pessoa física ou nota fiscal, se prestador pessoa jurídica) e o pedido/relatório médico, entre outros documentos, dependendo do procedimento realizado. 

Toda a documentação deverá ser digitalizada e o associado titular poderá escolher uma das duas formas descritas abaixo para envio à CAPESESP:

  • pelo site da CAPESESP, por meio do link “Reembolso Assistencial“;  ou
  • pelo aplicativo de celular “CAPESESP Mobile”, por meio do ícone “Reembolso”.
É um benefício de adesão individual e opcional prestado pela empresa VIDA EMERGÊNCIAS MÉDICAS, que dá direto a:
  • Orientação Médica Telefônica – OMT (disponível para todo território nacional), cobertura oferecida pelo Plano 1, ao custo de R$2,09; e
  • Atendimento Pré-Hospitalar de urgência e emergência – APH (disponível em alguns municípios), cobertura oferecida no Plano 2, ao custo de R$4,53.
Para informações complementares, consulte: https://www.capesesp.com.br/capesaude-urgente

Através do telefone 4002-2004 (ligação com custo local) aos beneficiários vinculados a esse serviço.

O Informe Anual de Contribuições é enviado através dos Correios no início do ano do exercício. Caso precise da segunda, consulte: https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=consultar_imposto_renda

A alteração pode ser realizada pelo site da CAPESESP, no menu de Autoatendimento do Associado. Após acessar a área logada, é possível atualizar seus dados cadastrais com praticidade e segurança.

Além disso, o associado pode solicitar a alteração de dados pelo WhatsApp de Atendimento Virtual da CAPESESP, no número (21) 3906-0700, ou pela Central de Relacionamento, no telefone 0800 979 6191.

Para obter a senha de acesso ao Atendimento Virtual, basta clicar em https://servicos.capesesp.com.br/login/esqueceu_senha/associado.php. Caso não possua mais acesso ao e-mail cadastrado, entre em contato com a Central de Relacionamento com os Associados pelo telefone: 0800 979 6191, a fim de atualizar seu cadastro.

A CAPESESP possui os seguintes canais de atendimento:

É um programa apresentado à Agência Nacional de Saúde (ANS) pelas operadoras de planos de saúde contendo medidas capazes de reverter anormalidades econômico-financeiras detectadas durante o Regime Especial de Direção Fiscal.
Para saber mais sobre o PSF, acesse: https://servicos.capesesp.com.br/campanhas/psf/

É uma das medidas do Programa de Saneamento Financeiro (PSF), equivalente à soma de três contribuições mensais do grupo familiar, parcelada em 32 vezes e cobrada a partir de dezembro de 2016. Calculada com base na contribuição dos associados inscritos no CAPESAÚDE até 01/10/2016. A consulta do demonstrativo do aporte financeiro pode ser realizada pelo https://servicos.capesesp.com.br/login/login.php?servico=cota_extra

O valor da prestação é devido até que haja a quitação total do aporte, porque o fato gerador da cota extra ocorreu em 01/10/2016, ou seja, naquela época eram devidas as três contribuições, contudo para facilitar o pagamento optou-se por parcelar a quantia em 32 vezes. Portanto, independente do desligamento o valor é devido em sua totalidade.

Sim. Os planos Exato e Exato Família possuem coparticipação fixa, ou seja, o associado sabe exatamente quanto vai pagar de coparticipação financeira em exames, consultas e procedimentos médico-hospitalares.

O alicerce de um plano de saúde é formado por três bases: OPERADORA – BENEFICIÁRIO – REDE DE SERVIÇOS MÉDICO-HOSPITALARES. A harmonia entre os três é que garante seu bom funcionamento, proporcionando o retorno que cada parte envolvida espera.

 

Quando um desses elementos trabalha de forma não harmônica, toda a cadeia de prestação de serviços sofre. E um desses defeitos é a ocorrência de fraudes.

 

Segundo a Confederação Nacional das Empresas de Seguro (CNSeg), a fraude pode representar até 20% dos custos de um plano de saúde. Conceitualmente, dizemos que ocorre fraude quando um indivíduo pratica um ato enganoso, de má-fé, com o intuito de lesar ou ludibriar outra pessoa ou de não cumprir determinado dever.

 

Em um primeiro momento, pode-se pensar que quem cometeu a fraude se beneficiou. Mas isso é um engano, isso porque, se não houvesse fraude…

  • o plano de saúde poderia ser até 20% mais barato, inclusive para quem fraudou;
  • mais pessoas poderiam ter plano de saúde, uma vez que este seria mais barato e fácil de pagar;
  • a rede credenciada teria mais beneficiários que poderiam utilizar seus serviços;
  • a operadora de plano de saúde não precisaria ter tantos funcionários dedicados ao seu combate, reduzindo os custos administrativos, investindo esses recursos em favor dos beneficiários.

Como se vê, o lucro momentâneo de poucos significa prejuízo permanente para muitos. E por isso, todos devem se empenhar em não permitir que a fraude aconteça.

 

Na cartilha a seguir, você terá dicas de como identificar e combater a fraude, ajudando o CAPESAÚDE e seu grupo familiar a ter um plano melhor. Clique aqui para acessar o material.”

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